简易堪萨斯城心肌病调查问卷（KCCQ

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该问卷一共包括8道题目，共12项，由KCCQ-23简化而来，同样具有很高的信度与效率。主要是了解心衰患者目前的活动耐量和生活质量，希望根据患者自己的实际情况如实进行填写，问题不存在对与错，请划出最适合您的答案。请在4-6分钟内完成。 　　
本问卷内容只供医院对患者登记和管理使用。 1.心衰以不同方式对不同人造成影响。有些患者可能主要感觉为呼吸困难，而其它患者主要感觉为乏力。请指出在最近 2 周中，心衰（例如呼吸困难或乏力）对您进行下列活动的限制程度。1.1 自己穿衣或洗浴 极其受限 很大程度受限 中度受限 轻度受限 不受限 因为其它原因受限或是没有从事这一活动1.2　爬一层楼梯，中间没有顿 极其受限 很大程度受限 中度受限 轻度受限 不受限 因为其它原因受限或是没有从事这一活动1.3　匆忙行走或慢跑（类似追赶公交车） 极其受限 很大程度受限 中度受限 轻度受限 不受限 因为其它原因受限或是没有从事这一活动2、在过去的 2 周里，您有多少次早晨起床时足部、踝部或下肢肿胀？ 每天早上 每周3次或更多，但不是每天 每周1~2次 每周少于1次 在过去2周中，从未发生3、在过去 2 周平均来说，您有多少次因乏力没有做您想做的事情？ 全部时间 每天数次 至少每天1次 每周大于等于3次，但不是每天 每周1~2次 每周不足1次 过去2周没有出现4、在过去 2 周，平均来说，您有多少次因呼吸困难没有做您想做的事情？ 全部时间 每天数次 每天至少1次 每周3次或更多，但不是每天 每周1~2次 每周不到1次 过去2周没有出现5、在过去的 2 周里，平均来说，您有多少次因出现呼吸困难而被迫坐在椅子上睡觉或睡觉时至少垫 3 个枕头以抬高头部？ 每个晚上 每周大于等于3次，但不是每天 每周1~2次 每周少于1次 过去2周没有出现6、在过去的 2 周里，您的心力衰竭对您享受生活的限制程度如何？ 极端限制我享受生活 很大程度限制我享受生活 中度限制我享受生活 轻度限制我享受生活 不限制我享受生活7、如果您的心力衰竭使您的余生生活状况与现在一样，您认为怎样？ 根本不满意 基本上不满意 稍微满意 基本上满意 完全满意8、您的心力衰竭对您的生活方式有多大程度的影响？请指明最近 2 周心力衰竭对您进行下列活动的限制程度：8.1　爱好和文娱活动 极其受限 很大程度受限 中度受限 轻度受限 不受限 因为其它原因受限或是没有从事这一活动8.2　工作或做家务杂事 极其受限 很大程度受限 中度受限 轻度受限 不受限 因为其它原因受限或是没有从事这一活动8.3　探访家人或朋友 极其受限 很大程度受限 中度受限 轻度受限 不受限 因为其它原因受限或是没有从事这一活动总得分:身体限制得分:症状频度得分:生活质量得分:社交限制得分:临床整体得分（CSS）:总的整体得分（OSS）:总分分级:注：
每个子项的最高得分均为100分。一般认为0-25分为差。25-50分为较差。50-75分为好，75-100分为极好。
2、KCCQ评分也可以用于治疗前后的评价，如果评分提高5分，称为小改变，提高达10分，称为中到大改变，提高超过20分则称为大改变。
3、OSS,FSS,CSS得分计算为各子项得分的和的平均数，并不是原始条目得分的平均数
4、KCCQ-23也十分常用.23条目版共7个维度，而KCCQ-12为4个维度参考文献：
1、 Spertus JA, Jones PG. Development and Validation of a Short Version of the Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire.Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015 Sep;8(5):469-76.
2、Spertus JA, Jones PG, Sandhu AT, Arnold SV. Interpreting the Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire in Clinical Trials and Clinical Care: JACC State-of-the-Art Review.J Am Coll Cardiol. 2020 Nov 17;76(20):2379-2390. doi: 10.1016/j.jacc.2020.09.542

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