出品 | 社工客（ID：shegongke）
作者 | 李祖亭
单位| 广州市番禺区正阳社会工作服务中心 石壁街社会工作者服务站
一、案例背景
（一）基本资料
案主芳奶奶（化名），女，100岁，中年丧夫，无儿无女，与案主的堂侄子共同居住，堂侄子照顾案主的日常生活起居。
案主身体比较健康，除了行动比较缓慢，耳朵重听，没什么老年疾病，平常都是宅家比较多，偶尔在家门口坐着，周边的邻居过来陪伴案主聊天等，但自从半个月前案主在家跌倒后，身体机能加速衰退，案主的情绪、心理、日常照料等多方面出现问题。
（二）个案背景资料
案主与其堂侄子、堂儿媳、曾孙、重孙是共同居住在同一栋楼里面的四代同堂，案主的养老金、分红、亲属给的节日费用等都是案主自己保管的，堂侄子负责照顾案主日常生活，案主的生活用品、医养费用等基本大部分由堂侄子负担，有时候就帮案主买买菜，或者带案主去看病等；
此外案主性格温和，喜欢与周边的邻里聊天，平常都是在大门口坐着与走过的邻里打招呼。综上所看，案主的经济收入还是基本能够满足自身的生活的，以及家庭及社区给予的支持网络也是比较充足的。
案主曾因肺水肿等原因，入住医院十几天，出院回家后长者在家人及护工的照料下，有逐步好转的趋势，但是身体的机能已经大不如前，脚部依旧是处于水肿的状态，3个月后，案主半夜起夜在家中不慎跌倒，把手、面部以及膝盖都已经摔伤摔淤，再次导致身体各机能逐步下降，案主的意识也呈现半迷糊的状态，饮食的次数及饭量也是越来越少，已不能自理。
为让案主的伤情能够得到较好的处理，社会工作者联同案主的家属多次轮番上门对其做思想工作，尝试劝服让案主同意去医院进行全面的检查及对面部、手部的瘀伤进行处理，经过多次沟通交流，了解到案主担心自己进了医院会无法再出来，害怕会在医院离开的情绪还是比较激动的。
针对该情况，社会工作者联系社区卫生中心的医务人员，为案主进行身体监测等服务，医生表示案主现在整个人就是等着消耗完自己的身体能量的，综合医生的建议，社会工作者与其家属沟通确认，准备为长者提供临终关怀服务的介入。
二、问题分析
案主经历了大病、住院、跌倒等情况后，身心方面都产生了极大的负面信息，例如其认为自己无用，现在的身体情况害人害己等负面情绪，对于死亡也是害怕，慌张；
此外案主身体面对疾病的折磨，整个人的精神状态都是比较模糊的，无相应的上门医疗资源及上门生活照料人员及时为其提供一些减轻身体疼痛的折磨的服务，无法确保到案主最后的生活质量能够走得更加有尊严。
鉴于案主基于担心在外过世无法回到自己家而抗拒入院获取更好的护理服务，社会工作者预计从几个方面介入提供帮扶，一方面是社会工作者每星期上门陪伴案主，及时给与案主情绪支持以及心理支持服务，与案主梳理自己的一生及遗愿清单，并在自己有限的生命当中去达成它；
另一方面为案主提供临终关怀服务（护理服务、膳食服务、社会、心理、灵性照顾、善后服务）等，让长者走得更有尊严。
三、服务计划
（一）服务目标：为案主及家属提供“身、心、社、灵”全方位的照护和关怀，以提升生存质量和生命尊严（护理服务、膳食服务、社会、心理、灵性照顾、善后服务）等，让案主走得更有尊严。
（二）介入理论
布勒一罗斯提出的悲伤阶段模型是用于解释人们在面临死亡时的心理历程的，最初的悲伤五个阶段模型包括否认期、愤怒期、协议期、犹豫期和接收期。
按照模型这五个阶段是一一个逐渐演变的过程，即当人们得知自己即将面临死亡的时候，第一反应是震惊不能接受，从而否认这个事实，继而对这个事实感到愤怒，为什么是我？不公平!然后开始承认了这个事实,并希望通过自己的积极行为来缓解症状。
因此当服务对象经历了大病、住院、跌倒等情况后，身心方面都产生了极大的负面信息，这些负面信息会让服务对象意识到自己面临死亡越来越近的时候，容易产生心情低落，郁郁寡欢，同时中国人传统的观念会促使服务对象宁愿选择逗留在家也不愿外出接受就医护理，从而加剧了身体上的不适和疼痛。
因为为了更好帮助服务对象更有尊严的走完生命的终点，社会工作者将关注服务对象的身心舒适，首先是透过多资源的整合，促使服务对象在家享受足够的护理服务、膳食服务、社会、心理、灵性照顾、善后服务等；其次是协助服务对象进行人生回顾，以处理服务对象心里郁闷、沮丧、消沉、常有“人老珠黄不值钱”、“活着没有意思，只有死才能解脱”的消极、悲观的思想，对老人的自信心和能力的提升有极大的帮助，因此社会工作者会推动服务对象采用多种方式回顾往事包括:
①与亲朋好友或晚辈谈论往事；
②怀念家乡尤其回顾自己孩童时期家乡的生活情景；
③对镜凝视追忆自己从前的容颜，与目前的鸡皮鹤发相比较，并且发出由衷的感慨等。
（三）介入策略
四、介入过程
（一）第一阶段：联动辖区的医务资源，制定护理服务计划
社会工作者通过与社区卫生服务中心的医生进行联动，在征得其家属及案主的同意下，上门为案主检查身体状况，并依据案主的身体情况及其意愿制定适合案主的护理方法，例如社区卫生站上门巡诊，评估发现案主自上一次跌倒后，活动能力均持续下降，身体日渐消瘦，提醒其家属在日常照护中需更留意长者的身体情况，作出饮食、日常生活护理服务的提醒，并将情况汇报给服务平台。
（二）第二阶段：为案主提供情绪和心理支持服务计划
社会工作者协同养老护理员关注案主身心健康，例如社会工作者定期入户为案主提供情感关怀与心理慰藉；又如养老护理员上门提供个人护理、助行服务，及居家清洁。此外，基于案主精神状态较差，自述感觉身体状态较差，希望护理员过来可以帮她在洗洗头发，护理员答应并与服务平台汇报本次服务及案主的身体概况。
身心灵照料安排
（三）第三阶段：了解案主的未竟之事，并协助其完成。
社会工作者每天都会上门探访案主一次，在与案主家属沟通的过程中，了解曾不久请社区里面的医生上门为案主做身体检查，医生表示案主的心肺功能有所下降，对案主及其亲属作出提醒，并在饮食方面联合营养师为案主的饮食做出调整为流食的食物。
社会工作者表示需要社会工作者或者养老护理员接下来协助帮忙都可以说的，我们也尽自己最大的能力协助，例如社会工作者向案主及其亲属了解案主本人是否还有未了的心愿，有需要的话，社会工作者可以协助家属帮扶案主完成遗愿，案主家属表示希望社会工作者有空就过来多陪陪她说话，以及养老护理员过来帮助案主清理一下身体。
身心灵照料安排
（四）第三阶段：为案主制定合适的膳食计划
社会工作者协同相关部门人员及时沟通案主的情况，并且针对案主生活作息和日常状况，做不时的调整，尤其是经内部工作人员讨论，咨询专业医护团队意见，针对案主的身体情况，提供合理的膳食计划，以确保案主可以有足够的营养摄入，促使有体力应对身体上的不适感和疼痛感。
身心灵照料安排
（五）第三阶段：为案主提供社会、心理、灵性照顾、护理服务、哀伤辅导服务
社会工作者联同社区卫生站上门探访案主，上门时看到案主的亲属都在现场，了解其身体越来越差，医生为案主进行了血压、心电图的监测，医生表示案主整体是没什么问题，她现在不吃饭，大限也可能将近了，现在就看她自己最后一点储能什么时候会耗尽的；
社会工作者则在案主检查完身体后与案主交谈，案主还能微微给予社会工作者回应，其家属表示希望养老护理员上门帮案主擦一下身体，这样她会舒服一些，与家属及护理员协商好，约了养老护理员上门提供服务。
后续社会工作者再次上门，观察到案主的情况与前几天相比，身体更加僵硬，已经不能回应别人对她的呼喊，脚板底已经开始变成紫黑色了，并时不时发出痛苦的声音，表示自己肚子好痛。
其家属表示已叫医生上门为案主打止痛针，大概12点多就过来，其亲属表示估计离案主的大限已经不远了，并感谢社会工作者对案主的关心，感谢这几年一直有人照顾案主，社会工作者也适时回应案主的家属，安慰其家属提供心理咨询服务，帮助案主的家属减轻负面情绪。
身心灵照料安排
（四）第四阶段：为家属提供善后服务
养老护理员以及社会工作者上门送案主最后一程，并协助其家属对案主居住的地方进行清洁，整理及消毒服务，协助案主家属清理案主遗物，及联系相关方过来处理后事。在事后的一个星期里致电向其家属了解是否需要协助处理案主的身后事，其家属表示感谢，所有事情已经处理好了，社会工作者也在电话中安慰家属，排解家属的情绪及负面心理。
五、评估
（一）目标达成情况评估
社会工作者链接养老护理员、社区医务人员、医疗设备，为案主提供生活照顾及身体机能水平测量，并且通过为案主提供情绪安抚，倾听案主的烦恼或者不适，缓解案主的临终焦虑，同时联合社区医生根据案主的身体机能，有针对性的为案主提供合理的膳食食谱，减轻家属的照顾压力。
因此，透过上述等工作内容尤其是生死教育宣传，引导案主家属理解和接受案主现在的身体情况，并能够在安抚家属的情绪，排解案主及家属心理问题和精神烦恐，令病人内心宁静地面对死亡；同时帮助病患家人承担一些劳累与压力。
（二）社会工作者自评
社会工作者在为案主提供临终服务中更多的是倾听、疏导案主的情绪，协助案主接受自己在自己有限的时间里坦然的接受死亡，并协调辖区里面的医务资源、养老护理人员，为案主提供护理服务以及生活照料服务，保证案主的生活质量，在服务的过程中，社会工作者也为案主家属的提供相应的心理支援及哀伤辅导服务。
六、社会工作者专业反思
社会工作者在整个临终服务介入中，更多的是充当资源链接、资源协调及临终心理安抚者的角色。在案主面对临终过程中出现的焦虑、否定、郁郁寡欢状态，及时给予案主陪伴，使得案主内心更加坦然、安静的面对死亡。
另外，社会工作者也通过对家属的生死教育宣传能够给的是增强和关怀家属的身心健康。
七、主任/督导评语
从事长者社会工作服务，难免会遇到长者寿终的时候，此次个案中的社会工作者用心链接资源，并且协同不同人员包括医护人员、护老员等做好案主身心灵照料和家属支援工作，值得肯定和欣赏。
更重要是社会工作者要关注服务对象的身体语言和语言，促使服务对象有能力与家属表达个人的诉求和做告别，并且引导家属在过程中如何做到适当的陪同，包括身体上护理，饮食上照料，心情上疏导，愿望上达成等。（高汝虹）
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