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心力衰竭是心内科常见的疾病之一，特别是慢性心衰，长期规范地治疗十分关键，可以显著减少急性发作、频繁住院，明显提高生活质量、降低死亡率。
微山县人民医院心内二科刘常海主任医师、张尊磊主任医师，在平常的临床工作中，总结了10个常见治疗和管理误区与大家分享。
01
误区1：对盐摄入不加限制
患者常喜食偏咸食物，会在饮食中添加盐，这会造成机体容量负荷增加。每摄入0.9克食盐就同时使100毫升水滞留体内。这是心衰急性失代偿的主要诱因之一。因此，应告诫心衰患者盐灌犹如毒蛇，并要求严格限盐，对于有明显症状、尤其是水肿的患者，其食盐摄入应<2.4克/天。我们湖区有食咸鱼、咸菜、咸鸭蛋的习惯，如果过多摄入这类食品，同摄入食盐的后果是一样的，因此应避免此类食品的过多摄入。
02
误区2：允许患者随意饮水
不限饮水的危险与盐摄入过多相同。饮水过多除诱发心衰外，还可能导致稀释性低钠血症。要求患者认识到喝水越多病情越重的风险，饮水限制目标是1700毫升/天，其中包括各种饮料（牛奶、茶等）及汤类、粥等。
03
误区3：相信患者遵遗嘱服药
被推荐用于慢性心衰治疗的药物均十分有效，如RAAS抑制剂ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂（如螺内酯）及交感神经抑制剂、β受体阻滞剂等。但药物效果必须在正确服用后才会出现。实际上患者的用药依从性通常为50%。因此，要求患者在就诊时带上所有药瓶（药盒），逐一检查。这有助于提高患者的用药依从性，督促其养成遵医嘱服药的习惯。
04
误区4：不了解超声心动图检查的临床意义
若患者有心衰症状，但超声检查LVEF正常，无心脏瓣膜病，亦无其他可提示心衰的病因，应考虑舒张性心衰。后者绝大多数发生于老年、女性、有高血压病史或目前仍患高血压的人群。此外，部分舒张性心衰患者可伴房颤、糖尿病、肥胖等。治疗策略应用利尿剂、控制血压（<130/80mmHg）、限制水钠摄入，以及应用被在收缩性心衰治疗中有效的药物（如ACEI、β受体阻滞剂等）。此外，心脏超声检查有助于进一步评估是否存在左室增大、心机缺血、室壁瘤，以及是否有必要行心脏瓣膜修复手术、血运重建等。
05
误区5：对应用CRT心存疑虑
如果在应用优化药物治疗后心衰未见显著改善，则应考虑心脏再同步化治疗（CRT)植入。目前已证实，CRT可显著改善患者生活质量、降低病死率，这一非药物方法是近十年来慢性心衰治疗领域的重大进展。
06
误区6：不重视心理疏导
有下肢水肿、气促、生活质量很差、预后如同恶性肿瘤一样差的重症心衰患者会存在精神抑郁和心理障碍，这种现象非常常见，并且可能加重心衰的病情。对于这类患者，医师药予以鼓励和指导，教育其从一些简单的肢体和头部动作中发现乐趣，应进行适当的康复活动，必要时也可应用抗抑郁药物。
07
误区7：不恰当应用钙拮抗剂
CCB的应用常被忽略。CCB常被用于各种心血管疾病，如高血压、冠心病等。但该类药物可加重外周水肿，激活RAAS和交感神经系统，使心衰的病理生理机制进一步失衡。通常，对心衰患者不宜应用CCB。对于有严重高血压或心绞痛的患者，且其他药物疗效较差而必须应用CCB时，宜选择新一代长效CCB，如氨氯地平或非洛地平。
08
误区8：认为水肿即心衰，皆缘自左室病变
水肿可由其他疾病所致，故应检查患者有无肾脏损害，包括大量蛋白尿引起的低蛋白血症。睡眠呼吸暂停综合征也可导致高血压和心衰。医师还要考虑药物（如CCB类、抗肿瘤药、降糖药、NSAID、抗心律失常药等）、肝硬化、淋巴管阻塞和静脉反流障碍等。另外，心衰和水肿的发生也可能是由于心脏受到限制（如缩窄性心包炎、限制性心脏病、心脏淀粉样变性），还可能主要为右心衰，其常见病因为右室梗死、大面积肺梗死、右室心肌病等。在临床中，医师应认真分析以作出鉴别诊断。
09
误区9：哮喘或COPD误认为慢性心衰
医师要与患者沟通，尊重患者自身感受，医师的思路应更加广阔，心衰可伴发其他疾病，其他疾病症状也可与心衰相似。在诊断和鉴别诊断有困难时，可测定BNP或NT-proBNP，心衰时该生物标志物会明显升高，如上述指标正常可排除心衰。
10
误区10：借鉴临床试验证据不当，张冠李戴
医师应遵循循证医学的3个原理，即依据证据、依靠医师经验和判断、尊重患者意愿和实际情况；个体化治疗，对于心衰这类复杂的临床综合征，每例患者情况均不同，其病情在进展变化，医师要运用临床思维方法，动态、辩证地分析和判断，采取个体化治疗方案。
供稿| 刘常海 张尊磊
编审| 焦裕如刘安保
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